Modèle d'affidavit de licence STIB (service de télécommunication internationale de base)
Le texte entre crochets est fourni à titre d’exemple seulement. Veuillez le remplacer par vos propres renseignements.
Affidavit relatif à une licence de STIB
Relativement à une demande de délivrance d’une licence pour la fourniture de services de télécommunications internationales de base (STIB) en vertu de l’article 16.3 de la Loi sur les télécommunications.
Je, [Sacha Rivard] (nom légal complet de la personne dont le nom correspond à celui figurant au formulaire 503),
de [Gatineau] (ville)
de [Québec] (province/territoire/état),
dans le pays de [Canada].
DÉCLARE SOUS SERMENT / [] FAIS LA DÉCLARATION SOLONNELLE suivante :
Connaissance personnelle
J’ai une connaissance personnelle des faits exposés ci-après et je crois qu’ils sont véridiques.
Lien avec le demandeur
Je suis authorisé(e) à faire le présent affidavit au nom du demandeur et, à la date du présent affidavit, je suis :
[] un dirigeant du demandeur, occupant le poste de [Chef de l’exploitation]; ou
conseiller(ère) juridique du demandeur.
Statut juridique du demandeur
Le demandeur est une entité juridique constituée le [1er juillet 1855] (date de constitution),
en vertu des lois de [Québec] (compétence de constitution ou de formation : province/territoire/état/pays, etc.).
Dénomination sociale du demandeur (nom de l’entité juridique)
La dénomination sociale du demandeur (entité juridique), telle qu’elle figure au formulaire 503, est :
[Chaudière Link Telecom]
Noms commerciaux ou nom d’exploitation (le cas échéant)
Le demandeur exerce, ou a l’intention d’exercer, des activités à titre de fournisseur de services de télécommunications sous le(s) nom(s) commercial(aux) ou marque(s) suivante(s) (le cas échéant) :
[Hull Packets, Rivière-Link Télécom]
Adresse du demandeur
Adresse principale du lieu d’affaires du demandeur :
[1 Promenade du Portage,
Gatineau QC
J8X 4B1]Le demandeur a l’intention de gérer, d’exploiter, de revendre ou de convertir (de l’analogique au numérique ou inversement) du trafic de services de télécommunications entre le Canada et un autre pays.
Conformément au paragraphe 16.4(2) de la Loi sur les télécommunications, le demandeur consent à la révocation de toute licence de services de télécommunications internationales de base qui lui aurait été antérieurement délivrée, à la délivrance de la licence demandée dans la présente demande.
ASSERMENTÉ/DÉCLARÉ SOLENNELLEMENT devant moi
à [Gatineau] (ville)
de [Québec] (province/territoire/état),
dans le pays de [Canada],
ce [5] jour de [mai] (mois) de l’année [2026].
Commissaire aux serments (Canada seulement) / Notaire public
Signature du déclarant
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